Les Hallucinations dans la maladie de Parkinson
Paru dans Le Parkinsonien Indépendant N°32 – mars 2008
Un sujet très difficile à aborder pour bien des raisons !
Par Stéphane Thobois neurologue – Service du Pr Broussolle
Hôpital neurologique Pierre Wertheimer – Lyon
La personne qui souffre d’hallucinations croit qu’elle est en train de perdre la tête et craint d’en parler à son entourage. Elle vit une souffrance intime qu’elle redoute de dévoiler autant par pudeur que par peur de l’incompréhension ou du ridicule.
Pour la personne qui vit avec le malade, le conjoint en particulier, une profonde inquiétude s’installe, avec un sentiment d’impuissance devant une situation inconnue, déconcertante…
Que faire ? Comment réagir ? Quelle attitude avoir ? Peut-on y remédier ?
Ces hallucinations sont-elles le signe annonciateur d’une maladie cachée ? Peut-on les soigner ?
Autant de questions que l’on se pose mais que l’on hésite à exprimer. Les malades eux-mêmes n’en parlent que très peu, mais combien de plaintes et d’inquiétudes de la part des conjoints.
Cet article a pour but de dédramatiser ce sujet difficile.
INTRODUCTION
Les hallucinations dans la maladie de Parkinson ont été décrites depuis de nombreuses années. Elles étaient, en général, considérées comme rares et tardives dans l’évolution de la maladie. En réalité des études plus récentes centrées sur ces phénomènes montrent que, si l’on considère les formes mineures et majeures d’hallucinations, elles touchent environ 25% des patients.
Le vécu difficile du patient – qui n’ose pas parler de ses hallucinations car il les considère «honteuses»- explique certainement les difficultés à évaluer ces problèmes avec précisions. Ce vécu souligne d’emblée l’intérêt d’un interrogatoire soigneux par le médecin pour déceler ces hallucinations et proposer une prise en charge thérapeutique adaptée. Il faut aussi souligner que toutes les hallucinations ne nécessitent pas forcément un traitement mais seulement une surveillance si elles restent discrètes et bien observées par le patient.
Dans cet article, nous développerons les aspects cliniques, les facteurs favorisants, les facteurs déclenchants et la prise en charge des hallucinations.
DESCRIPTION CLINIQUE
On distingue sous le terme d’hallucinations plusieurs phénomènes plus ou moins élaborés, dont le patient réalise plus ou moins le caractère irréel. Il ne voit pas nettement la personne, parfois connue (un parent décédé par exemple) mais il en ressent uniquement la présence. Lorsqu’il se retourne, il ne voit rien. Il peut aussi s’agir d’hallucinations visuelles très fugaces (ombre qui passe….) Les illusions peuvent consister en la transformation par le malade d’un objet bien réel en un animal (par exemple une miette de pain prise pour un insecte...) Il s’agit donc d’une interprétation anormale d’un élément existant.
Hallucinations auditives
Elles sont plus rares, le plus souvent associées aux hallucinations visuelles.
Hallucinations tactiles
Elles sont encore plus rares, en général, combinées aux hallucinations visuelles, par exemple, le patient sent de l’eau couler sur l’un de ses membres, ou il a l’impression qu’un insecte – qu’il peut d’ailleurs visualiser – court sur sa peau.
FACTEURS FAVORISANT L’APPARITION D’HALLUCINATIONS
Ils sont nombreux et parfois intriqués. Il faut tout d’abord distinguer les facteurs liés au patient lui-même puis les facteurs indépendants du patient.
Facteurs intrinsèques au patient
L’existence de troubles des fonctions supérieures (troubles de la mémoire, du raisonnement…) favorisent l’émergence d’hallucinations. L’existence d’hallucinations doit rendre prudent quant à l’utilisation de certains médicaments anti-parkinsoniens qui peuvent alors les déclencher. Ceci n’implique pas le fait que tout patient présentant des hallucinations soit dément.
Il ne faut surtout pas confondre hallucination et démence. La démence est une altération progressive des fonctions mentales (mémoire, raisonnement, langage, jugement) associée à une modification de la personnalité.
Les troubles du sommeil constituent également un facteur favorisant les hallucinations. Il s’agit de modification de l’architecture normale du sommeil que l’on peut parfois rapprocher de celles décrites dans des pathologies du sommeil indépendantes de la maladie de Parkinson et pas toujours, loin s’en faut, associés à des hallucinations.
De même, il semble exister un lien entre l’existence d’une dépression et l’apparition des hallucinations. Ce lien est toutefois inconstant selon les études et demande à être confirmé vu la fréquence de la dépression dans cette affection.
L’existence de troubles visuels favorise également l’apparition des hallucinations visuelles, ce qui sous-entend la nécessité de corriger – chez tout patient présentant des hallucinations- ces pathologies oculaires ou d’entreprendre un examen ophtalmologique.
Le dernier point concerne l’état moteur et la durée d’évolution de la maladie. Il semble clair que plus la durée d’évolution s’allonge, plus les risques d’hallucination augmentent. De même la sévérité de la maladie – en terme moteur – favorise ces phénomènes.
Facteurs indépendants du patient
Les hallucinations et les syndromes confusionnels sont le plus souvent en rapport avec les traitements anti-parkinsoniens. Tous les médicaments anti-parkinsoniens sont concernés.
- Les anti-cholinergiques (Artane®,Parkinane®,Lepticur®….) sont le plus souvent incriminés, ce qui tend d’ailleurs à réduire leur utilisation, d’autant plus que le sujet est âgé.
- Les agonistes dopaminergiques : (Parlodel®, Réquip®,Trivastal®,Célance®,Dopergine®
- Le Mantadix®, le Déprényl®
- Enfin, la dopa (Modopar® ou Sinemet®) est aussi capable d’entraîner l’apparition d’hallucinations.
Concernant les facteurs médicamenteux, il faut également souligner le rôle possible d’autres traitements, notamment les psychotropes (antidépresseurs…)
L’implication de ces divers traitements dépend néanmoins du patient. La tolérance neuropsychique est très variable d’un patient à l’autre et ne dépend pas toujours de la dose reçue. Un interrogatoire soigneux, avant de débuter un traitement anti-parkinsonien, est toujours utile afin de rechercher d’éventuels épisodes confuso-hallucinatoires dans le passé, ce qui imposerait une prudence accrue.
Par ailleurs, il convient d’éliminer systématiquement les facteurs déclenchant ou aggravant ces hallucinations, notamment des épisodes infectieux (urinaires, bronchiques, méningite….), une déshydratation, des troubles ioniques (glycémie, sodium…)ou une anesthésie générale.
Enfin il faut éliminer toute lésion intracérébrale, en particulier un hématome sous-dural qui peut apparaître en cas de chute et entraîner l’apparition d’hallucinations et/ou l’apparition d’un syndrome confusionnel.
CONDUITE A TENIR FACE AUX HALLUCINATIONS
Prévention
Il est nécessaire tout d’abord de prévenir les hallucinations dans la mesure du possible. On se méfiera de l’utilisation de certains médicaments anti-parkinsoniens (en particulier les anti-cholinergiques) chez le patient âgé souffrant de troubles des fonctions supérieures, ou en cas de longue durée d’évolution. De même, il faut éviter les modifications thérapeutiques brutales ou les associations médicamenteuses pouvant être néfastes. Enfin lorsque le patient n’est pas connu de longue date, un interrogatoire précis recherchera des antécédents confusionnels ou hallucinatoires, ce qui doit conduire à la prudence dans les prescriptions médicamenteuses.
Le diagnostic
Il est rare que les patients parkinsoniens se plaignent spontanément de leurs hallucinations, parfois par peur d’être catalogués comme patient relevant du domaine psychiatrique ou présentant une maladie d’Alzheimer. Il faut en réalité dédramatiser cette question, en expliquant notamment la fréquence de ce problème - indépendamment de toute démence – et les possibilités de le faire disparaître, si ces phénomènes sont pris suffisamment tôt. Le médecin doit donc poser les questions ; le patient et sa famille ne doivent pas hésiter à mentionner la présence d’hallucinations.
Recherche d’un facteur favorisant
- Rechercher une déshydratation ou un trouble ionique (sodium…) par un examen clinique et une simple prise de sang.
- Effectuer un scanner cérébral en présence d’une phénomène nouveau et inhabituel
- Déceler une infection en cours – en particulier urinaire – par un examen clinique, une analyse cytobactériologique des urines et une radiographie pulmonaire.
- Prescrire un examen ophtalmologique en présence d’hallucinations visuelles, les pathologies oculaires représentant des facteurs aggravants classiques.
PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE
Il convient en premier lieu, de réduire les doses de médicaments anti-parkinsoniens, voire d’un supprimer certains (anticholinergiques). Ces adaptations thérapeutiques doivent se faire sous contrôle médical, être progressives et lentes afin que la situation ne se dégrade pas sur le plan moteur.
On laissera ensuite passer un peu de temps et on évitera, si possible, l’hospitalisation. Dans 50% des cas, cela suffit. Il arrive que cette réduction dans la posologie aille jusqu’au maintien de la dopathérapie uniquement.
En cas de résistance aux mesures thérapeutiques et après avoir éliminé tous les facteurs favorisants, il est souvent nécessaire d’hospitaliser le sujet et d’entreprendre des mesures plus importantes. Il s’agit- de l’utilisation de neuroleptiques atypiques (c’est-à-dire n’aggravant pas les syndromes parkinsoniens). La première prescription de certains d’entre eux est hospitalière (clozapine®,Leponex®).
CONCLUSION
Plusieurs points méritent d’être soulignés concernant les hallucinations :
- Dédramatisation de ce problème souvent très difficilement vécu par le patient et son entourage.
- Importance du diagnostic
- Nécessité pour le patient d’en parler à son entourage et à son médecin pour permettre une prise en charge précoce et adaptée. Les solutions thérapeutiques sont d’autant plus efficaces que le traitement débute tôt.
Source : La Lettre de l’A.D.P.L.
(Assoc. de Parkinsoniens du Limousin)
Écrit par gp29 le 18 avril 2008 à 11:37