La prise en charge des douleurs dans la maladie de Parkinson
Les signes de la Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI) sont classiquement dominés par :
- akinésie
- hypertonie tremblement
La maladie est la conséquence directe de la dégénérescence de plusieurs voies neuronales du système nerveux central.
De multiples tableaux cliniques sont possibles où prédomine l’un ou l’autre de ces signes principaux auxquels s’ajoutent des signes moins spécifiques.
La maladie de Parkinson peut s’accompagner :
- d’un syndrome dépressif avec troubles du sommeil
- de tableaux douloureux complexes
La notion de sensation douloureuse est évoquée dès 1817 par Charcot dans sa description de la maladie. Il fait alors état de douleurs rhumatismales sévères à très sévères pouvant précéder les signes moteurs de la maladie de Parkinson.
La prise en charge de la douleur du patient parkinsonien pose un problème diagnostique et thérapeutique difficile. C es douleurs sont fréquentes et parfois sévères. Elles ajoutent un handicap supplémentaire qui altère la qualité de vie.
La douleur est rapportée par près de la moitié des patients.
Le syndrome douloureux
Dans 10 à 20% des cas, les douleurs annoncent la maladie. Les douleurs peuvent se manifester plusieurs années avant l’apparition des autres signes de la maladie.
L’origine de ces douleurs reste très discutée.
L’intrication entre les différents tableaux douloureux suggère des mécanismes variés.
Deux grands groupes de syndromes peuvent artificiellement être séparés.
- Les douleurs spécifiques qui ont leur origine dans le cerveau en lien direct avec le déficit dopaminergique
- Les douleurs d’origine périphérique, conséquences rhumatismales de la maladie.
Avec le vieillissement, pas moins de 70% de patients gériatriques en hospitalisation aiguë expriment des douleurs confirmées sur les échelles d’évaluation. Les mêmes observations sont faites dans les services de moyen et long séjour. Ceci justifie une évaluation régulière des douleurs et le développement de stratégies thérapeutiques associant aux antalgiques et co-analgésiques une prise en charge globale du patient par des techniques non médicamenteuses dont les différentes techniques de kinésithérapie, la posturologie, l’ergothérapie, la sophrologie ou d’autres méthodes de type bio-feedback.
L’immobilisation entraînant des positions vicieuses, le développement d’escarres, les séquelles de chutes répétées doivent être pris en charge. Cependant le Parkinsonisme peut s’accompagner de douleurs associées à la rigidité comme dans le cas de l’hémi rigidité en début de maladie, en cas de sous dosage permanent avec accentuation de la rigidité, lors d’effet « off » (souvent le matin), ou comme conséquence de dystonie douloureuse. Dans ces cas, une concertation avec le neurologue est requise pour adapter le traitement anti-parkinsonien. Le recours aux différents traitements contre les douleurs se fera après une évaluation très précise des douleurs et sur la base d’une prise en charge globale des patients
DOULEURS SPÉCIFIQUES DE LA MALADIE DE PARKINSON
I- Physiopathologie
Diverses recherches ont montré l’existence d’une relation étroite entre déficit sérotoninergique central, douleur, dépression et troubles du sommeil dans la MPI. Une activité anormale du système nerveux central est incriminée dans l’émergence de certains tableaux douloureux. Il est à noter que ces mêmes douleurs sont retrouvées chez des patients présentant un syndrome parkinsonien d’autre origine (syndromes parkinsoniens médicamenteux (neuroleptiques). Certaines douleurs font partie intégrante de la MPI, en lien direct avec le déficit dopaminergique central.
Les bilans électrophysiologiques (électromyographie, potentiels évoqués) sont normaux, confirmant l’intégrité du système nerveux périphérique.
Ces douleurs d’origine centrale sont très souvent rattachées aux fluctuations motrices, généralement localisées du côté le plus akinétique et en période « off »
Il existe un équilibre physiologique entre les systèmes dopaminergiques, sérotoninergiques et noradrénergiques également impliqués dans les contrôles inhibiteurs de la douleur. L’introduction de la L-Dopa, traitement de base de la MPI, modifie cet équilibre, pouvant de ce fait améliorer un certain nombre de douleurs.
LES MANIFESTATIONS DOULOUREUSES - ÉVA, SAINT-ANTOINE, DOLOPLUS 2.
1- Les crampes fugaces
Elles sont souvent associées à des raideurs douloureuses et surviennent chez 30% des malades environ. Elles ne sont pas secondaires à l’apparition de contractures et ne sont pas augmentées par le mouvement.
Elles sont de localisation variable mais prédominent aux membres inférieurs, surtout du côté atteint, pouvant être reliées à un manque d’activité et de mobilité. Elles sont rarement bilatérales. Elles sont rapportées par les patients comme durables, pouvant varier entre un quart d’heure et une heure. Elles apparaissent surtout dans la deuxième partie de la nuit.
Elles peuvent également apparaître en cours de traitement (généralement en fin de doses) et sont alors en rapport avec la dopathérapie.
Des douleurs musculaires plus diffuses sont parfois retrouvées, prédominant sur les muscles posturaux. Elles sont fréquemment reliées à l’existence d’attitudes vicieuses secondaires, aux positions maintenues pendant les phases de blocage et à une hypertonie musculaire associée. Elles surviennent surtout avant la prise des médicaments, notamment en fin de doses.
2- Les dystonies douloureuses
Sont présentes dans 40% des cas. La dystonie est un mouvement de torsion et/ou d’inflexion soutenues qui entraîne une attitude vicieuse et des déformations. Elles peuvent être associées à des dyskinésies. Ces mouvements anormaux involontaires sont parfois accompagnés de manifestations telles que transpiration, oppression thoracique ou angoisse .La douleur est probablement liée aux contractures musculaires qui sont en rapport avec les prises médicamenteuses : soit liées à une carence en dopamine, soit par surdosage, soit induites par l’utilisation chronique de dopamine et disparaissent alors à l’arrêt du traitement.
Elles peuvent survenir à l’installation des périodes de blocage (période off) surtout en fin de nuit et au réveil avant la première dose de L-Dopa. La « dystonie du petit matin » est ressentie par près de 16% des patients. Il s’agit d’une contracture des orteils en flexion pendant près de 15 minutes à une heure. Elle cède après la prise de L-Dopa.
Les déformations des mains et des pieds sont relativement fréquentes, dans les formes évoluées de la maladie. Elles sont responsables d’une torsion douloureuse des doigts, touchant plus souvent le pied que la main, surtout du côté le plus atteint. Ces spasmes douloureux peuvent être brutaux, spontanés ou provoqués par le mouvement. ils sont souvent brefs, de l’ordre de quelques minutes mais peuvent durer plusieurs heures Ils peuvent devenir permanents et rebelles à tous traitements. Différentes positions du pied peuvent être observées : pied varus équin surtout, flexion plantaire ou dorsale, flexion des orteils (en griffes) ou extension forcée du gros orteil. Elles peuvent être associées à une contracture des muscles du mollet. La dystonie douloureuse du pied peut apparaître avant toutes les autres manifestations de la maladie de Parkinson.
Les déformations peuvent devenir permanentes et évoluer vers des positions fixées de traitement difficile, elles touchent également les autres membres, le tronc, la nuque, la face et le cou.
L’évaluation de la dystonie impose une analyse soigneuse de ses relations avec le traitement par L-Dopa, tant sur le plan de sa chronologie que sur celui des doses. La « dystonie du petit matin » est le plus souvent dopa-sensible. L’intensité des dystonies de la période « off » est diminuée en rapprochant les prises de la L-Dopa. Les agents dopaminergiques, y compris l’apomorphine sont efficaces, de même que les anticholinergiques et le lithium.
Les injections de toxique botulique ont une action sur les dystonies localisées.
3- Les Dysesthésies
Elles sont fréquentes. Décrites depuis près d’un siècle.
Elles évoquent une origine dans le cerveau et sont une conséquence directe de la maladie de Parkinson.
La description est celle des douleurs neuropathiques par atteinte du système nerveux central ou périphérique.
Elles sont décrites comme des fourmillements et des picotements prédominant dans les membres inférieurs, associés à une sensation de piqûres ou d’élancements. Elles précèdent parfois de plusieurs années les manifestations motrices et peuvent s’installer du côté opposé à celui atteint par la maladie. La douleur survient essentiellement pendant les périodes « off » mais n’est pas toujours réduite par l’ajustement de la L-Dopa. Elles sont parfois associées à des douleurs de type : sensations de brûlures intenses, de serrement ou d'étau, parfois de froid ou de chaud. Ces douleurs sont évaluées sur le questionnaire de Saint-Antoine et leur traitement est fonction de l'atteinte des fibres nerveuses.
4-les Douleurs abdominales ou épigastriques
Elles exigent un bilan clinique précis.
Sensation d'abdomen distendu et douloureux.
Elles surviennent principalement pendant les périodes «off» de la maladie et disparaissent sous traitement. Elles doivent faire éliminer des douleurs de constipation chronique, fréquente mais qui doivent être mieux prévenues.
La prévention de la constipation par l'hydratation et l'administration systématique de laxatifs doux, la mobilisation à l'aide du kiné et de l'entourage et éventuellement de petits lavements lors de passage difficile.
Il existe de la même façon des douleurs de la sphère génitale, notamment chez la femme: brûlures vaginales, sensation d'engourdissements ou d'élancements. Un examen approprié aura soin d'éliminer une cause locale organique.
5-Les douleurs de la sphère oro-pharyngée
Elles se manifestent par des sensations de brûlures des gencives, de la langue ou des joues, survenant en l'absence de pathologie locale. Elles peuvent simuler une glossodynie idiopathique ou une pathologie dentaire. Ces douleurs sont souvent décrites comme pulsatiles, associées à une sensation de brûlure permanente dans le même territoire, le plus souvent en période « off »
Ces deux derniers types de douleurs peuvent être dû, dans certains cas, à un déficit en dopamine, alors amélioré par la prise de L-dopa. Plus rarement, la douleur serait la conséquence d'une hypersensibilité des récepteurs à la dopamine, celle-ci apparaissant à l'introduction du traitement dopaminergique. Elles sont également retrouvées chez les patients présentant un syndrome parkinsonien lié à la prise de neuroleptiques.
6-Le syndrome des jambes sans repos (impatience)
Ces symptômes sont décrits comme des sensations désagréables à type de fourmillements. Les jambes sont lourdes et douloureuses. Ils surviennent dans les membres inférieurs, au repos la nuit et disparaissent avec l'exercice obligeant le patient à changer constamment de position. Ils peuvent être responsables de troubles du sommeil. Ils sont améliorés par une prise de L-dopa ou d'un agoniste dopaminergique au coucher.
II. LES DOULEURS SECONDAIRES
1- Les douleurs musculo-squelettiques et articulaires. (60 à 70% des cas)
Elles sont essentiellement axées sur la colonne vertébrale, à type de cervicalgies, de lombalgies ou de lombo-radiculalgies. Elles prédominent souvent du côté le plus atteint dans les formes akinéto-hypertoniques, ou bien sont secondaires aux rétractions musculaires et aux anomalies posturales.
Les déformations du rachis telles que scoliose et cyphose sont fréquentes dans l'évolution de la maladie de parkinson. La scoliose est plus fréquente avec une prévalence évaluée à près de 70%. Le côté de la convexité semble sans rapport avec la latéralisation de la maladie. Elle serait liée aux déséquilibres posturaux en rapport avec l'asymétrie de la MP. L'attitude classique du patient est tête projetée vers l'avant. Dans certains cas, cette position est fixée. Dans d'autres cas, elle semble liée à la dystonie de la nuque et peut se modifier avec la posture, l'activité et les prises médicamenteuses. L'existence de douleurs de la colonne vertébrale doit faire rechercher une pathologie rachidienne associée (hernie discale, canal lombaire étroit).
L'ostéoporose fréquente, prédispose aux fractures pathologiques.
Le traitement de ce type de douleurs nécessite une évaluation rigoureuse, un diagnostic précis en retraçant l'historique de la symptomatologie, un examen clinique et des examens complémentaires y compris d'imagerie. Un avis orthopédique s'avère souvent indispensable.
Il faut dans tous les cas rechercher une pathologie associée: arthrose fréquente, à l'origine d'un tableau douloureux précis. Une affection rhumatologique d'origine mécanique doit être recherchée: douleurs cervicales thoraciques ou lombaires devant être traitées pour leur propre compte. Des lésions arthrosiques peuvent toucher le genou (genou parkinsonien) avec limitation de l'extension pouvant nécessiter une intervention chirurgicale (arthroplastie).
En cas d'atteinte articulaire périphérique, l'épaule est fréquemment touchée, principalement dans les formes akinéto-rigides: algodystrophie de la ceinture scapulaire, capsulite rétractile, prériarthrite scapulo-humérale. L'algodystrophie de l'épaule est la plus fréquente souvent inaugurale précédant alors d'un an ou deux l'apparition de la MPI. Elle est en rapport avec des anomalies réactionnelles du système nerveux autonome.
Elle est améliorée par la dopa thérapie et la rééducation bien faite qui doit être la plus précoce possible.
2 - les maux de tête (céphalées)
touchent environ 35 % des patients soit plus que ce que l'on observe dans une population contrôle. Leur relation avec la maladie de Parkinson n'est pas clairement établie. Les maux de tête sont souvent derrière la tête occipito-nuquales, profondes et pulsatiles. Elles sont souvent associées à une sensation de chape de plomb sur les épaules. Elles peuvent être transitoires apparaissant le matin et sont alors sensibles à la prise de dopamine.
Les douleurs d'origine centrale directement liées à la MP, sont rattachées aux fluctuations motrices présentes du côté le plus akinétique. E!les sont souvent intermittentes, mal localisées. Leur évolution est variable. Elles sont accentuées en période de blocage et en cas de dépression sévère. Elles surviennent surtout chez lez patients les plus jeunes, habituellement déprimés et sont associées à des troubles du sommeil. Elles peuvent disparaître sans raison et réapparaître quelques mois plus tard.
III. LE TRAITEMENT.
La prise en charge d'un tableau douloureux chez un patient parkinsonien est difficile. Les douleurs spécifiques de la maladie et celles d'origine rhumatismale sont largement intriquées. Le choix du traitement doit s'appuyer sur l'examen médical, l'évaluation précise des douleurs et le type de la douleur. L'établissement d'un calendrier est essentiel pour essayer de mettre en relation douleur, période on-off et prise médicamenteuse en cours.
Dans tous les cas, la rééducation précoce (plusieurs techniques existent) visant à l'amélioration des postures, les massages, la physiothérapie à base d'ultrasons et l'application de chaleur locale sont des éléments essentiels de la prise en charge de la MP.
Les tensions musculaires sont levées par des manœuvres d'étirement des muscles contractés et par des massages locorégionaux myorelaxant et antalgiques. L'action sédative recherchée est cependant de courte durée.
Les techniques de relaxation favorisent repos et sommeil.
La thermothérapie garde sa place comme traitement antalgique adjuvant, notamment dans les manifestations douloureuses d'origine ostéo-articulaire. L'expérience montre que les sensations désagréables consécutives à l'inactivité et à l'immobilité sont sensiblement atténuées par l'activité physique et la pratique régulière d'exercices.
- La cryothérapie
- La micro kinésithérapie
- Les corrections posturales
L'adaptation du traitement spécifique de la MP avec aménagement dans les horaires de prise et modification des doses avec recours à des formes retard pour permettre la rééducation des fluctuations motrices au cours du rythme nycthéméral et de ce fait améliorer les douleurs. Ceci doit se faire avec le neurologue.
1 - Le recours à l'utilisation d'agoniste dopaminergique, et notamment l'apomorphine sous-cutanée est souvent utile. Cet agoniste spécifique de la dopamine présente une affinité importante pour les récepteurs dopaminergiques Dl et D2. utilisé en injection sous cutanée discontinue, son délai d'action est rapide: 10 à 15 minutes et sa durée d'action courte: 45 à 120 min. Elle peut être utilisée en perfusion continue à l'aide d'une pompe. Elle est surtout efficace sur les périodes « off ». Elle est aussi préconisée dans le traitement des akinésies nocturnes, des dystonies matinales et des spasmes et douleurs dans le syndrome des jambes sans repos.
2 - Les anti-dépresseurs tricycliques notamment ceux à médiation mixte noradrénergique et sérotoninergique, ont un effet sur les douleurs d'origine centrale.
Ces molécules agissent également sur le syndrome dépressif sous jacent qui doit être systématiquement recherché (HADS, PENN STATE ). Le traitement est débuté à faible dose pour être augmenté progressivement jusqu'à la posologie adaptée, ce qui permet une titration individuelle du produit utilisé. Le patient reçoit au préalable une information claire quant à la durée du traitement et sur le risque d'apparition d'effets secondaires, ces derniers pouvant entraîner un changement de molécules ou l'interruption du traitement.
3 - La sophrologie
4 - La prise en charge par le psychologue
5 - La prise en charge par un sociologue
6 - La morphine peut être justifiée chez certains patients résistant aux thérapeutiques précédentes. Son action est supérieure à celles des antalgiques du palier 1. Il faut prévenir d'emblée les effets secondaires par des traitements adjuvants adaptés afin d'améliorer la tolérance et donc l'observance aux thérapeutiques proposées.
7 - Le traitement classique d'une pathologie rhumatismale rachidienne cervicale ou lombaire ou périphérique se révèle souvent utile: AINS, infiltration articulaire de corticoïdes et rééducation. La chirurgie orthopédique peut être nécessaire dans les formes évoluées. La rééducation doit être précoce en période postopératoire car le risque de rétraction tendineuse ou musculaire est fréquent.
8 - Le myorelaxants: le baclofène a une efficacité prouvée sur les dystonies douloureuses.
9 - La toxine botulique est utilisée en injection locale pour le traitement des dystonies douloureuses. Ces injections de toxines semblent efficaces dans le traitement des contractures musculaires douloureuses accompagnant les dystonies avec régression des douleurs et de la dystonie dans tous les cas. Les muscles pouvant être injectés de toxines sont sélectionnés par le kinésithérapeute et le médecin sur leur aspect au moment de la dystonie.
10 - Les anesthésiques locaux en injection : généralement il s'agit d'une série de trois ou quatre points injectés à la fois.
Écrit par gp29 le 14 février 2005 à 10:48
Commentaires
la chirurgie du pied à type d'arthroplastie des orteils est elle indiquée dans les déformations fixées (orteils en griffe) secondaires à une dystonie chez le parkinsonien?
Avec mes remerciements.
Écrit par: Barbier le 13 décembre 2005 à 08:48
Cet article est très intéressant et pour la première fois j'entend parler des myorelaxants. D'ailleurs j'ai commencé à prendre du riva-cycloprine et je viens de réaliser que c'est un myorelaxant.j'ai un grand soulagement. Je suis étonnée car je dois diminuer ma lévédopa...sinon je recommence des mouvements involontaires. J'aimerais lire d'autres articles sur les effets..
Je suis du Québec et si ça vous intéresse je viens de produire un vidéo-témoinage sur ma démarche artistiques et la maladie de Parkinson, format DVD. Allez sur le site www,sprq.ca Luciole
Écrit par: Lucille Robitaille le 21 août 2006 à 02:13
Maladie de Parkinson depuis 2 ans,traitée par trivastal et parkinane. Depuis peu, fourmillements douloureux extrémités pieds et mains, changement de traitement depuis le 7/11/06,Bromo-Kin-Ge,arrivé à 3 prises le 13/11/06, douleurs(brûlures)insupportables en position horizontale...
Écrit par: RIVES Georges le 13 novembre 2006 à 02:12
Quels sont les traitements des sensations de brulures intenses chez un sujet agé atteint de la MP. Merci.
Écrit par: sanchez le 13 février 2008 à 15:59
je suis un kinésitherapeute marocain qui est tres interessé par la prise en charge kinésitherapique dun patient ateint du canal lombaire etroite si cest possible je veux une documentation sur cette anomalie qui devient tres frequente dernierement merci
Écrit par: MOURAD HAMADI le 13 mars 2008 à 21:50
-je suis aide*soignante j ai 53 ans il y a 2 ans que j ai le parkinson et voila que depuis 8 mois je souffre d horrible douleurs au pieds des sensations de brulures et des oedemes ce qui m empeche de travaillee allors que mon travaille c est mon moral et les medecins cherche sans trouve un remede a cet douleur il y a t il des gens qui pourrait m aidee et me conseillee des remedes pour que je puisse retravailler et retrouve mon moral merci d avance
Écrit par: josee le 25 mars 2008 à 11:46